Autorizo la divulgación al administrador de mi plan de beneficios dentales y a la ADA de la información contenida en las reclamaciones enviadas electrónicamente. También autorizo la comunicación de información relacionada con la cobertura de los servicios descritos al dentista nombrado. Esta autorización continuará vigente hasta que el abajo firmante la revoque.

Autorizo a mi compañía de seguros a realizar el pago directamente a este proveedor dental.

Como sabrá, su seguro cubre solo un porcentaje de la tarifa total de los servicios prestados y, por lo tanto, requerimos un número de tarjeta de crédito para aceptar la asignación de su compañía de seguros. Esto es en el entendido de que nuestra oficina lo llamará para solicitar autorización para utilizar esta tarjeta de crédito para pagar la diferencia no pagada por su proveedor de seguros.

I Entiendo que todo lo que no esté cubierto por mi seguro dental es mi total responsabilidad de pagar. Nuestra oficina ayudará a proporcionar la estimación más precisa posible, pero en última instancia es responsabilidad del paciente saber cuáles son los detalles de su cobertura de seguro.